Sezione 1

Intensità del dolore

1. Io non ho dolore i questo momento

2. Il dolore ora è leggerissimo

3. Il dolore ora è leggero

4. Mi fa abbastanza male la schiena

5. Mi fa molto male la schiena

6. Ho il peggiore dolore che si posso immaginare

Sezione 2

Cure personali (lavarsi, vestirsi)

1. Posso prendermi cura di me stesso senza problemi

2. Posso prendermi cura di me stesso ma con dolore

3. Posso prendermi cura di me stesso ma sono rallentato dai dolori

4. Non posso prendermi cura di me stesso senza avere problemi

5. Ho bisogno di aiuto per fare la maggior parte delle cose che devo fare

6. Non posso vestirmi, mi lavo con difficoltà, rimango a letto.

Sezione 3

Alzare i pesi

1. Posso alzare ogni peso senza dolori

2. Posso alzare ogni peso senza limitazioni ma mi fa male

3. Posso alzare i pesi ma il dolore mi limita un poco

4. Posso alzare ogni peso ma devo scegliere le cose più leggere e a portata di mano

5. Posso alzare solo cose leggerissime

6. Non posso alzare nessun peso

Sezione 4

Camminare

1. Posso camminare per lunghe distanze senza problemi

2. A causa del dolore non riesco a camminare per più di un chilometro

3. A causa del dolore non riesco a camminare per più di 500 metri

4. A causa del dolore non riesco a camminare per più di 100 metri

5. A causa del dolore cammino con un bastone

6. A causa del dolore non riesco a camminare

Sezione 5

Stare seduti

1. Posso stare seduto su una sedia quanto tempo voglio

2. Posso stare seduto sulla mia sedia preferita quanto tempo voglio

3. A causa del dolore non posso stare seduto per più di un ora

4. A causa del dolore non posso stare seduto per più di di mezz'ora

5. A causa del dolore non posso stare seduto per più di 10 minuti

6. A causa del dolore non posso stare seduto

Sezione 6

Stare in piedi

1. Posso stare in piedi senza avere dolore

2. Posso stare in piedi ma la cosa è dolorosa

3. A causa del dolore non posso stare in piedi per più di un ora

4. A causa del dolore non posso stare in piedi per più di mezz'ora

5. A causa del dolore non posso stare in piedi per più di 10 minuti

6. A causa del dolore non posso stare stare in piedi

Sezione 7

Dormire

1. Il mio sonno non è disturbato dal dolore

2. Qualche volta il mio sonno è disturbato dal dolore

3. A causa del dolore non dormo più di sei ore

4. A causa del dolore non dormo più di quattro ore

5. A causa del dolore non dormo più di due ore

6. A causa del dolore non posso dormire

Sezione 9

Vita sociale

1. La mia vita sociale è normale

2. La mia vita sociale è normale ma mi causa dolori

3. La mia vita sociale è normale ma sono limitato nel fare cose più energiche

4. nella mia vita sociale sono limitato nelle mie uscite a causa del dolore

5. nella mia vita sociale sono molto limitato nelle mie uscite a causa del dolore

6. Non ho più vita sociale

Sezione 10

Viaggiare

1. Viaggio senza problemi

2. Viaggio senza problemi ma ho più dolore

3. Viaggio comunque ma il dolore mi limita a spostamenti di 2 ore di durata

4. Viaggio comunque ma il dolore mi limita a spostamenti di 1 ore di durata

5. Viaggio comunque ma il dolore mi limita a spostamenti di 1.5 ore di durata

6. Non posso viaggiare più.